Negativa de Plano de Saúde: O que mudou após o julgamento da ADI 7265 pelo STF?
Um problema que quase todo beneficiário de plano de saúde já enfrentou — ou infelizmente enfrentará — é a negativa de cobertura. Ela ocorre quando o médico assistente prescreve um medicamento ou procedimento, mas a operadora se recusa a custear, alegando que o item não consta no “Rol da ANS”.
Recentemente, o cenário jurídico sobre esse tema foi consolidado pelo STF no julgamento da ADI 7265. Embora o Supremo tenha confirmado que o Rol da ANS é exemplificativo (ou seja, apenas uma referência mínima), a decisão validou critérios rigorosos para que novos tratamentos sejam obrigatoriamente cobertos.
Os 5 requisitos para garantir a cobertura judicial
Para que a Justiça determine o fornecimento de medicamentos ou procedimentos fora da lista da RN 465/2021 da ANS, é necessário demonstrar 5 requisitos cumulativos. A ausência de qualquer um deles pode desobrigar a operadora do custeio.
- Prescrição Profissional: Deve haver prescrição feita por médico ou odontólogo habilitado.
- Ausência de Negativa Expressa pela ANS: A tecnologia não pode ter tido a inclusão no rol expressamente indeferida pela agência anteriormente.
- Inexistência de Alternativa no Rol: É preciso provar que não existe outra terapia adequada já prevista na lista da ANS que substitua a indicada.
- Medicina Baseada em Evidências: Comprovação da eficácia e segurança do tratamento por meio de estudos científicos.
- Registro na ANVISA: O medicamento deve, obrigatoriamente, possuir registro vigente no Brasil.
O papel crucial do Relatório Médico
Desses requisitos, três deles (1, 3 e 4) dependem diretamente do relatório do médico assistente. Por isso, esse documento tornou-se a peça mais importante para o sucesso de uma ação judicial.
Ao solicitar o tratamento, é fundamental pedir que o profissional detalhe no relatório:
- Por que as alternativas do rol não servem para o seu caso;
- Quais evidências científicas sustentam a eficácia daquela indicação.
Um relatório médico completo e bem fundamentado “pavimenta o caminho” para uma decisão judicial favorável e rápida.
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